Die Psychotherapeutin Ute Schlömer-Doll in einem hervorragenden Artikel in PP4 über Psychoonkologische Begleitung: Von der Diagnose bis zum Tod.
Schlömer-Doll, Ute
Psychoonkologische Begleitung: Von der Diagnose bis zum Tod
PP 4, Ausgabe Februar 2005, Seite 73
THEMEN DER ZEIT
Die Psychotherapeutin beschreibt die Krebserkrankung als Prozess,
der mit psychoonkologischer Begleitung weniger belastend erlebt werden kann. Ein Erfahrungsbericht
Krebspatienten erleben im Laufe ihrer Erkrankung verschiedene Phasen: Diagnostik, Aufklärung, Krebstherapie, Nachsorge, Auftreten von Rezidiven oder Metastasen. Nicht immer mit der Konsequenz des Sterbenmüssens, aber fast immer mit der Angst davor. Wesentlich für das Erleben der Krebsbetroffenen ist die Art und Weise, wie die Diagnose zustande kam: zwischen den Polen „Zufallsdiagnose“ und „verschleppte Diagnose“ gibt es vielfältige Facetten, die direkten Einfluss auf das Krankheitserleben haben:
Ein 60-jähriger Stahlarbeiter wurde ins Krankenhaus eingewiesen, um seinen Leistenbruch operieren zu lassen. Bei der notwendigen präoperativen Diagnostik wurde ein Bronchialkarzinom festgestellt. Während sein Hausarzt die frühe Diagnose als „Glücksfall“ bezeichnete, war der Patient zutiefst geschockt, hatte er sich als Nichtraucher doch „in Sicherheit gewähnt“. Die Aussage seines Arztes empfand er als „zynisch“: „Wie kann eine Krebsdiagnose Glück sein!“ Er lief in seinem Zuhause wie „ein Löwe von Wand zu Wand“. Er hatte sich auf sein baldiges Rentnerdasein gefreut und fühlte sich nun in jeder Hinsicht „bestohlen“.
Das Gefühlschaos der Patienten, das nach einer Krebsdiagnose eintritt, kann große Angst auslösen. Manchmal wirken die Patienten äußerlich sehr gefasst – auch in Aufklärungssituationen (2), innerlich befinden sie sich jedoch in einem Ausnahmezustand. Aufklärung ist kein einmaliger Akt, sondern ein Prozess. Verdrängung ist eine psychische Fähigkeit, kein Manko: Der Krebsbetroffene nähert sich der schmerzlichen Erkenntnis in eigenem Tempo an. Manchmal ist das allerdings für Klinikpersonal und Angehörige verwirrend: Sie bekommen den Eindruck, die Patienten seien nicht oder nicht in vollem Umfang aufgeklärt worden. Hin und wieder starten Patienten auch „Testballons“. Dann sagen sie unvermittelt trotz fortgeschrittener Krebserkrankung: „Ich werde wieder gesund!“ und versuchen, in den Augen, der Mimik des Gegen-
übers zu lesen, wie dieser die Situation einschätzt.
Viele Menschen am Krankenbett bedeuten nicht zwangsläufig viele Zuhörer oder Gesprächspartner für angstbesetzte Themen. Patienten neigen dazu, Menschen, die ihnen am nächsten stehen, zu schonen und hilflose Angehörige wehren bisweilen ab: „Sag doch nicht so etwas!“
Ein 55-jähriger Lehrer sagte nach der Entfernung eines Lungenflügels nach Bronchialkarzinom: „Meine Kurzatmigkeit und die Luftnot bei körperlicher Belastung stört mich kaum, damit kann ich umgehen, aber dass da etwas lauern könnte, das bringt mich fast um.“ Der Patient war nicht in der Lage, mit seiner Frau über seine Ängste zu sprechen, weil er sie nicht belasten wollte. Er sagte: „Dann muss ich sie hinterher noch aufrichten.“
Psychotherapeuten können in ihrer Rolle als Beistand in Krisen und als Vermittler zwischen den Parteien, die in Betreuung und Therapie involviert sind, entlastende und deeskalierende Funktionen einnehmen. In der psychotherapeutischen Begleitung spielt das „Erklären“ eine wichtige Rolle, zum Beispiel, dass Angst ein „normales Phänomen“ ist, häufig ein Gemisch aus Verunsicherung und Sorge um die Zukunft. Angst dient auch dazu, die Aufmerksamkeit zu erhöhen.
Die Belastungen der ambulanten Krebstherapie werden häufig unterschätzt. Patienten haben häufig die Tendenz, sich zu überfordern. Sie unterschätzen die Kräfte raubenden Belastungen der Krebstherapien und laufen Gefahr, physisch oder psychisch zu dekompensieren, vor allem, wenn Kinder zu versorgen sind oder berufliche Selbstständigkeit besteht. Der Psychotherapeut sollte dann Hilfe geben bei der Alltagsplanung beziehungsweise „Erlaubnis geben“, sich mehr um sich selbst zu kümmern oder Aufgaben zu delegieren. Aber auch Angehörige unterschätzen die Belastungen, die auf
einen Menschen einwirken, der täglich die Strahlentherapie aufsuchen muss. Das gemeinsame Warten mit anderen Betroffenen und die Frage: „Werde ich auch so enden?“ (bettlägerig, kraftlos) wird von vielen Patienten als große psychische Belastung erlebt.
Angst und Depression im Sinne einer Anpassungsstörung bedarf psychoonkologischer Unterstützung; ebenso die Bewältigung von Amputationen, die Anlage eines Anus praeter, sexuelle Störungen nach Operation oder hormoneller Behandlung, Speichel- und Geschmacksverlust nach Strahlentherapie. Wie groß die Einbuße von körperlicher und funktioneller Intaktheit erlebt wird, ist abhängig davon, wie dies vor der Krebserkrankung erlebt wurde. Sexuelle Probleme aufgrund einer Krebstherapie finden in ärztlichen Gesprächen immer noch zu wenig Raum (3). Doch ist eine befriedigende Sexualität für viele Patienten sehr wichtig.
Normen und Werte überdenken
Grundsätzlich kommt es während der Krankheitsbewältigung zu einer Auseinandersetzung mit den eigenen Normen und Werten: Wenn das Leben bedroht ist, werden Geld und Karriere sekundär, Entscheidungen werden auf dem neuen Hintergrund überdacht. Ideen und Pläne werden für die Zukunft entworfen: „Wenn ich das hier überlebe, dann . . .“ !
Die Patienten leiden häufig unter dem „zu viel oder zu wenig“ an Zuwendung durch ihre Mitmenschen. Einige verunsicherte Angehörige verhalten sich überfürsorglich „mit Samthandschuhen“ oder mit „nervender Bewunderung“, im Sinne: „Wie du das schaffst!“ (Ich könnte das nicht aushalten.) Die meisten Patienten wünschen sich mitfühlende Mitmenschen, keine mitleidenden. Sie müssen lernen, ihre Bedürfnisse zu artikulieren und können dies zusammen mit dem Psychotherapeuten üben.
Wünschenswert wäre eine stationäre oder ambulante Krebsnachsorge für möglichst alle Krebspatienten. Ein Teil der Patienten möchte aber nach der langen Zeit im Krankenhaus „endlich in den Alltag zurückkehren“. Häufig besteht auch ein Schuldgefühl gegen-
über den Belastungen der Angehörigen und zunehmend auch Sorge um
die berufliche Situation. Die nahtlose Rückkehr in den Alltag ist allerdings weder psychisch noch physisch möglich. Die Konfrontation mit der Unsicherheit in der sozialen Umgebung ist häufig schmerzlich. Körperliche Schwäche, Konzentrationsstörungen, Schlafprobleme sowie die therapiebedingten Begleiterscheinungen (Speichel- und Geschmacksverlust, Taubheitsgefühle in den Extremitäten, Impotenz und Lustlosigkeit) tun ein Übriges, um die Lebensqualität der Krebsbetroffenen einzuschränken.
Ein 58-jähriger Bauunternehmer (Darmkarzinom) sagte: „Ich kann das Wort Krebs nicht mehr hören und würde es gern aus meinem Leben löschen.“ Er wollte am liebsten alles vergessen, aber sobald er den Fernseher anstellte oder die Zeitung aufschlug, hatte er Angst, dass er wieder etwas über Krebs lesen oder hören müsse: „Ich habe das Gefühl, dass es mehr und mehr wird!“
Ein normales – sehr belastendes – Phänomen ist die veränderte Körperwahrnehmung nach der Krebsdiagnose. Das Vertrauen in den Körper ist verloren gegangen. Der Betroffene entwickelt daraufhin sensiblere Antennen für körperliche Symptome, die häufig ein Eigenleben als psychosomatische Symptome führen. So können belastende Teufelskreise entstehen, die die Patienten von Arzt zu Arzt wandern lassen, ohne dass die körperlichen Beschwerden kuriert werden.
Das Leben mit der Unsicherheit muss erlernt und ausgehalten werden, weil der – mehr Sicherheit bringende – Zeitfaktor (von einer Nachsorgeuntersuchung zur nächsten) nicht beschleunigt werden kann. Die Angst vor einem Rezidiv oder Metastasen kann mit Angehörigen nur schwer kommuniziert werden und stößt nach einer Weile nicht selten auf Gegenwehr: „Nun denke doch nicht immer daran!“ oder „Nun gib doch endlich Ruhe!“
Die Angst vor Wiedererkrankung ist auch bei Krebsbetroffenen mit guter Prognose vorhanden, weil Sicherheit nicht garantiert werden kann. Folge kann ein „Leben auf Raten“ sein, was die Lebensqualität der Krebsbetroffenen und Angehörigen schmälern und zu Beziehungsproblemen führen kann: der Urlaub, der nicht gebucht, der Wintermantel, der nicht gekauft wird, „weil man ja nicht weiß, ob der Krebs wiederkommt“.
Wirkt die Krebsdiagnose als Katalysator für schwelende Beziehungsprobleme, dann ist eine Auseinandersetzung vonnöten, die in vielen Fällen eines Psychotherapeuten bedarf, weil diese Probleme bereits in Zeiten vor der Erkrankunkung nicht thematisiert und/ oder gelöst werden konnten.
Eine 54-jährige Patientin (Mammakarzinom und Knochenmetastasen): „Ich war immer das Zugpferd der Familie. Ich habe mehr funktioniert als gelebt. Ich habe viel zu lange geschwiegen und gehofft, dass die anderen sehen, dass ich nicht mehr kann und mir beispringen. Jetzt habe ich die Reißleine gezogen. Meiner Tochter habe ich erklärt, dass ich ihre Tochter nicht mehr täglich aus dem Kindergarten holen kann, meine Schwiegermutter werde ich nicht mehr bekochen, zumal sie sowieso alles anmäkelt, und meinen Mann habe ich aufgefordert, mir künftig im Haushalt zu helfen. Seitdem ist die Stimmung in der Familie auf Grundeis. Ich wurde von meiner Tochter als Egoistin tituliert, und mein Mann meinte, ob ich diese Emanzenideen aus der Selbsthilfegruppe hätte.“
Männer haben es deutlich schwerer als Frauen, psychotherapeutische Hilfe anzunehmen. Es bedarf einer einfühlsamen und gleichzeitig direkten Strategie, Zugang zu den betroffenen Männern zu gewinnen und deren Gefühl entgegenzuwirken, dass die Annahme von Hilfe ein Zugeständnis von Schwäche ist.
Das Auftreten von Rezidiven oder Metastasen wird von vielen Krebsbetroffenen belastender erlebt als die Ersterkrankung. Menschen, die mit einer Krebserkrankung konfrontiert sind, hören von ihren Ärzten häufig von der „5-Jahres-Überlebensrate“. Sie hoffen und bangen dann, diesen Zeitraum zu überleben. Wenn es nach diesem imaginären Zeitraum zu einer Wiedererkrankung oder einem Fortschreiten kommt, wird dies von den Betroffenen häufig als „doppelter Schock“ erlebt. Die Angst vor dem Sterbenmüssen wird an dieser Stelle häufig thematisiert. Vorwürfe, vor allem durch den Vertrauensverlust in die behandelnden Ärzte, aber auch Selbstvorwürfe stehen im Vordergrund: „Vielleicht wäre der Krebs nicht wiedergekommen, wenn es mir gelungen wäre, positiver zu denken und meine Selbstheilungskräfte zu mobilisieren.“ Immer wieder werden „psychosomatische“ Krebstheorien auch von außen an die Betroffenen herangetragen.
Eine 50-jährige Lehrerin (Mammakarzinom links und rechts) sagte: „Eine Kollegin von mir meinte, dass doch etwas mit meinem Leben nicht stimmen könne, wenn ich zweimal nacheinander an Krebs erkranke.“
Ein Psychotherapeut, der sich auf die – manchmal jahrelange – Begleitung von Krebsbetroffenen einlässt, sollte sich fragen, ob er auch den Weg des Sterbens mitgehen könnte. Wenn er diese bejahen kann, stellt sich die Frage, wo die Sterbebegleitung beginnt. Vielleicht da, wo der Krebsbetroffene sich diesem Thema öffnet. Patienten suchen sich ihre Gesprächspartner aus, überprüfen, ob sie standhalten oder zurückweichen. Die Thematisierung von Angst und Hoffnung auf ein Weiterleben gehen häufig parallel (1).
Häufig reden die Betroffenen nicht mit ihren Angehörigen, weil sie diese nicht ängstigen wollen oder glauben, sie könnten die Wahrheit nicht „ertragen“. Manchmal gilt es auch, als Psychotherapeut behutsam auf die Abwehr der Angehörigen einzugehen, die häufig mit Durchhalteparolen oder Appellen einhergehen im Sinne von: „Du darfst mich nicht verlassen.“
Ein 50-jähriger Sohn brachte seiner Mutter täglich Essen ins Krankenhaus, weil sie doch „wieder auf die Beine“ kommen müsse. Sie aß und erbrach jedes Mal. Ich passte den Sohn am Krankenbett ab und sprach mit der Mutter über die liebevolle Geste des Sohnes und ergänzte: „Es geht jetzt aber nicht mehr ums Essen! Es geht um Beistand für die letzten Meter des Lebens.“Der Sohn fing an zu weinen, setzte sich zur Mutter, hielt ihre Hand. Zwei Tage später holte er sie nach Hause.
Sterbebegleitung heißt auch Sprechen über Beerdigungsrituale. Patientenwünsche werden häufig spiegelverkehrt erzählt: „Ich möchte nicht so eine Beerdigung wie . . .“
Krisenintervention und supportive Therapie
Zwei Therapieformen sind zu unterscheiden: die klar umrissene, strukturierende Krisenintervention und die reflektierende, an Ressourcen orientierte supportive Therapie. Die Krisenintervention hat einen klar formulierten Anfang und ein definiertes Ende. Zum Beispiel bei der Begleitung einer Patientin mit einer Angststörung während der Simulation und den ersten strahlentherapeutischen Behandlungen: Der Psychotherapeut zeigt offen und beruhigend seine Kompetenz: „Ich werde Ihnen helfen zurechtzukommen, wenn Sie das möchten.“ Dann werden Fragen nach biographischem Hintergrund, Zielen, Ressourcen und vorhandenen Bewältigungsstrategien geklärt. Die Vermittlung von Abstandsgewinnungsstrategien, Entspannungs- und Imaginationsübungen dient dazu, die Autonomie des Patienten zu vergrößern. Wichtig ist, die Medizinisch-technischen Assistenten mit einzubeziehen, die den Patienten während der wochenlangen Strahlentherapie begleiten. Nach der Bestrahlung folgt der definierte Rückzug des Therapeuten. Zur Loslösung gehört auf jeden Fall eine kurze Bilanz des gemeinsamen Weges. Auf Wunsch kann es eine weitere Therapiebegleitung im Gespräch geben. Die Intervalle und die Intensität der Gespräche sollte der Patienten bestimmen.
Bei der supportiven Therapie geht es darum, unterstützender Begleiter zu sein. Häufig muss Aktivismus gebremst werden, oft angestachelt von Angehörigen, geboren aus Hilflosigkeit und Angst. Gerade hinsichtlich der so genannten komplementären Behandlungsmethoden agieren viele Patienten nach dem Prinzip, dass viel auch viel hilft. Supportive Therapie hilft bei der Sinnsuche: Psychosomatische Theorien sind häufig (Überforderung/Immunsystem); bei destruktiven Theorien (Schuldgefühle und Schuldzuweisungen oder Krebspersönlichkeitstheorien) gilt es gegenzusteuern. Supportive Therapie bedeutet auch, bei der Akzeptanz der krankheits- und therapiebedingten Einschränkung und Behinderung im Alltag zu helfen: dazu gehört das Zulassen von Angst, Ärger, Zweifel und die Einbettung in gesamtgesellschaftliche Zusammenhänge. Beispielsweise der Frage nachzugehen, warum sich Patienten nach Krebs mehr stigmatisiert fühlen als nach einem Herzinfarkt.
Weiter muss der Patient lernen, mit den vorhandenen Kräften nach der
Therapie hauszuhalten. Einige Patienten benötigen Hilfe beim Loslösen von alten, häufig überfordernden Rollen. Dabei kommt es unweigerlich zur Konfrontation mit dem sozialen Umfeld, da die Partner/Kinder sich ebenfalls von Gewohnheiten trennen müssen. Der Psychotherapeut kann in solchen Fällen die Rolle eines Moderators in Paar- und
Familiengesprächen einnehmen. Supportive Therapie beinhaltet häufig auch die Begleitung bei der Lebensbilanzierung: Rückblick – Bestandsaufnahme – Entwicklung von Zukunftsperspektiven. Dem Patienten gelingt es im Rückblick besser, sein eigenes Leben als ein in Entwicklung begriffenes Ganzes zu verstehen, trotz aller Widrigkeiten und Schicksalsschläge.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl PP 2005; 4: 73–75 [Heft 2]
Literatur
1.Bräutigam W, Meerwein F: Einführung in die Psycho-Onkologie. Bern, Stuttgart,Toronto: Huber 1998.
2. Schlömer-Doll U, Doll D: Information und emotionale Unterstützung. Dtsch Arztebl 2000; 97: A 3076–3081 [Heft 46].
3. Zettl S, Hartlapp J: Sexualstörungen durch Krankheit und Therapie. Ein Kompendium für die ärztliche Praxis, Heidelberg: Springer 1997.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. Ute Schlömer-Doll,
Psychologische Psychotherapeutin,
Charlottenstraße 57, 14467 Potsdam
Zum Artikel
PDF-Version
——————————————————————————–
zum Inhaltsverzeichnis
Leserbrief schreiben
Autoren
Schlömer-Doll, Ute
Schlagwörter
Krebsdiagnostik
Krisenintervention
Lebensqualität
Onkologische Versorgung
Psychoonkologie
Sterbebegleitung
——————————————————————————–
© Deutscher Ärzte-Verlag; entwickelt von L.N. Schaffrath NeueMedien GmbH